张文龙手外科学习笔记

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今天在东院值班，上午去保健楼，普外科会诊。

患者，男性，43岁，甲状腺癌术后4天，诉右足内侧肿胀，疼痛。
请手足外科会诊。

这里会诊和我们医院不太一样，可能是医院太大了吧
在我们医院，如果会诊医师来了，管床医师会很热情的陪同到医办室落座，如果幸运，还会有水果吃（前提是，有家属吃不了的，送给医生）然后简单介绍病历、治疗过程及化验和辅助检查情况，然后陪同查看病人，最后请写会诊意见。

到了A9楼，护士说会诊病人是10床，去吧。
我要求先看一下病历，护士说在医办室呢，去看吧。
看完病历，正好管床医师进来，说“患者好像是说手术搬动时，磕了一下右脚。下午给拍个片，应该没事。磕了应该是外边啊，他是内侧痛”。说完又出去忙了。
我自己到10床查看病人，结果只有床和被子，没有病人。
问护士，说不知哪去了。
等了约10分钟，也没见管床医师。
让护士找一下管床医师，想说一声，先回病房，下次约好再来。
护士喊了两声，也没见管床医师出来。
只好没趣的回自己科室了。

阅读病历发现患者，术前化验血尿酸540，血常规正常，没有CRP、血沉、类风湿因子等化验。
因为没有查体，不好诊断。
但初步分析结果是这样的：
患者有痛风病史，在术后因为加强饮食营养，补充了较多的动物内脏或蛋白，引起体内嘌呤代谢障碍，引起的症状。
当然只是猜测，待追问病史，查体后确诊。
应该建议管床医师查：血沉、CRP、类风湿因子、抗链“O”，拍片等检辅助查。

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为什么叫痛风呢？
发病时，关节剧烈疼痛，痛不欲生的“痛”，很快1-7天痛又像“风”一样吹过去了，所以叫“痛风”。

痛风又称“高尿酸血症”，嘌呤代谢障碍，属于关节炎一种。痛风是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应，即痛风。

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由于尿酸在人体血液中浓度过高，在软组织如关节膜或肌腱里形成针状结晶，导致身体免疫系统过度反应(敏感)而造成的炎症。

一般发作部位为踇趾跖趾关节，踝关节，膝关节等。长期痛风患者有发作于手指关节，甚至耳廓含软组织部分的病例。

急性痛风发作部位出现红、肿、热、剧烈疼痛，一般多在子夜发作，可使人从睡眠中惊醒。

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今天早上查房，舟状骨骨折术后的病人，要做个支具。

舟骨骨折究竟固定在什么位置？

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第二版手外科手术学：
术后应用前臂石膏托，腕轻度掌屈、桡偏位石膏固定6周。

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舟骨骨折受伤机制：
行走滑到时，手掌着地，腕背伸、桡偏及旋前的暴力作用。
此时，腕舟骨极度背伸，近级被桡骨远端及桡舟头韧带钳制不能移动，远级被大、小多角骨及头状骨推挤向背侧移位。
由此使舟骨掌侧承受张力、背侧承受压力。
当负荷超过骨质强度时，舟骨便会发生张力性骨折——掌侧最先断裂和分离，向背侧扩展断裂。

掌屈不稳定 VISI(volar intercalated segment instability)
背伸不稳定 DISI(dorsal intercalated segment instability)

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关于舟骨骨折腕关节的固定体位，存在极大争议和分歧，体位从充分背伸到轻度掌屈、从桡偏到尺偏变化纷繁。

如果诊断无误，可依据骨折线走行方向或骨折部位来确定关节的固定体位。以便使骨折断面能与前臂纵轴保持垂直、减少剪力对骨折愈合的干扰。

Gelberman认为掌屈和桡偏会使桡舟头韧带松弛，可减少骨折发生移位的可能。

Weber则认为中立位及桡偏位即可达到上述目的。

从文献上看，临床应用的固定体位虽各不相同，但疗效却趋于一致。

这似乎提示，固定体位，与固定本身及固定时限相比，对于骨折愈合的影响并非像我们所想象的那样重要。

在实施固定时将拇指置于对掌位、腕关节中立位或伴有轻度桡偏也许更有益于骨折的稳定和愈合。

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腕关节桡偏尺偏中立位是指第三掌骨长轴和前臂长轴在一条直线的位置。

正常桡偏角度为20°-30°
正常尺偏角度为30°-40°

我觉得不够客观。
我的尺偏可达50°，而桡偏只有20°以下。

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没有几张自己
因为我在相机后边

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今天二平问冷水和热水放冰箱里，哪个冻得快？

想到姆潘巴现象：
热水快速冻结现象被称之为“姆潘巴现象”，也称“姆佩巴效应”（音译），以坦桑尼亚学生埃拉斯托·姆潘巴的名字命名。对于姆潘巴现象，物理学家曾提出几种可能的假设，其中包括水分更快蒸发导致热水体积变小，一层霜隔绝了温度更低的水以及溶质浓度存在差异。

1963年，坦桑尼亚的马干巴中学三年级的学生姆潘巴经常与同学们一起做冰淇淋吃。在做的过程中，他们总是先把生牛奶煮沸，加入糖，等冷却后倒入冰格中，再放进冰箱冷冻。有一天，当姆潘巴做冰淇淋时，冰箱冷冻室内放冰格的空位已经所剩无几。为了抢占剩下的冰箱空位，姆潘巴只得急急忙忙把牛奶煮沸，放入糖，等不及冷却，就把滚烫的牛奶倒入冰格中，并送入冰箱。一个半小时后，姆潘巴发现了一个让他十分困惑的现象：他放入的热牛奶已经结成冰，而其他同学放的冷牛奶还是很稠的液体。

姆潘巴把这个疑惑从初中带到了高中。他先后请教了几个物理老师，都没有得到答案。一位老师感觉他提出的问题怪异得近乎荒唐，就用嘲讽的口吻说：你说的这些就叫做姆潘巴现象吧！

执着的姆潘巴并没有认为自己的问题很荒唐，他抓住达累斯萨拉姆大学物理系系主任奥斯波恩博士到他们学校访问的机会，又提出了自己的疑问。这位博士并没有对他的问题嗤之以鼻。回到实验室后，博士按照姆潘巴的陈述做了冷热牛奶实验和冷热水物理实验，结果都观察到了姆潘巴所描述的颠覆常识的怪现象。于是，他邀请姆潘巴和他一起对这个现象进行了深入研究。1969年，他和丹尼斯·奥斯伯恩博士（Denis G. Osborne）共同撰写了关于此现象的一篇论文，因此该现象便以其名字命名。

从物理学角度看，致冷有四种并存的机制：辐射、传导、汽化、对流。

“姆潘巴现象”真的能颠覆我们以往关于水结冰的常识吗？四十多年来，许多论文与实验试图证实这个现象背后的原理，但由于缺乏科学实验数据以及定量分析，至今没有定论。

http://baike.baidu.com/view/118989.htm

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但后来其他研究人员的实验和上面的实验结果就不大相同了。有研究人员用纯净水反复做了类似实验，结果始终没有发现“姆潘巴现象”。还有对此感兴趣的研究者通过实验证实，只有当冰箱内有显著温差、或牛奶含糖量不同、或糖没有溶解、或做冰淇淋的液体中含有较多淀粉等非液体成分时，“姆潘巴现象”才会出现。这就是说“姆潘巴现象”是个别现象，其所包含的物理现象并不能否定我们的常识。

但姆潘巴现象并不是指热水一定会比冷水先结冰，两者的温度如果有较大差异，那么仍然将是冷水先结冰。

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今天下午6点到8点，和王老师一起去体育场打羽毛球。
正赶上有足球比赛：中超联赛，山东鲁能--大连阿尔滨
球迷很多，体育场里车满为患了。
http://video.sina.com.cn/p/sport ... 4/214461702339.html

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8点打完球，开车和王老师去东院看一个病人。
从东院出来，快10点了。
路过开封菜汽车餐厅，开到点餐窗口才想起，我们都没带钱包。
把王老师送回家，回研究所拿了钱买了一袋最贵的方便面。

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茶余饭后，在等接台的空闲时间，放松一下。

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休息。
明天8:30还要接老师来研究所。
选手外科解剖图鉴再版图片.
还要审稿。

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早上收拾书桌，无意间看到《中华医学会信息导报》，其中一篇江苏省麻醉医学研究所曾因明的一篇文章，题目是《追求与淡定并存 健康与快乐常在》

关于智慧的问题，世界上任何事物都有其发生发展规律，而人类进行活动的过程无非是能否认识，能否掌握，最后驾驭这个发展规律的过程。

待人、待事都要看透，透就是规律。

从这个方面讲，有两种情况：
一是迷，就是看不透，看不透就不能将事情办好，我们应该摆脱迷。
二是觉，就是能够看透，从佛教来讲，觉分三种：一是正觉，二是等觉，三是无上觉。
正觉就是如实的了解，正确的认识；等觉就是不但自己了解和觉悟，而且使别人也了解和掌握；无上觉就是自己和别人对规律的了解到了比较高的层次，不但能够掌握，还能够驾驭。

可能就是传到授业解惑吧。

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手外科解剖学图鉴
第3次审稿

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巨指症的增粗的神经外膜也很厚。
和正常的神经外膜相比，
好像是桔子皮和柚子皮的区别。

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手外科解剖学图鉴 第二版
填加图片

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昨天向好大夫网站反映，应该关注3.23哈医大事件。
今天接到好大夫网站电话，今晚流量高峰期20:00至22:00关闭一切咨询版块，关注哈医大杀人案件。