[原创]足趾移植再造手指125例围手术期护理

¹ 周美荣  房玉霞    ² 邹萍

¹山东省立医院   山东  济南  250021

²济南国际机厂医疗急救中心

1985年5月至2003年12月，我院共为125例患者施行足趾移植再造手指术，效果满意。现将围手术期护理体会报告如下。

1         临床资料

本组125例患者（127指）中，男76例，女49例；年龄4~50岁。缺如部位：拇指102例，食指11例，中指8例，小指2例，食指与中指1例，食指与环指1例。缺如原因：外伤性123例，先天性2例。移植趾数：第二趾移植123例，占98.6%，双足第二趾移植2例，占1.33%，成功率100%。75例获1~10年随访，其中再造拇指70例，再造食、中、环、小指5例。

手术方法：受区：清创后设计受区切口，游离伸屈肌腱、指固有神经、指总动脉游离至健康处，显露指蹼间静脉准备接受移植足趾。供区：常规足背S切口，游离第一跖背动脉及足背静脉（对三型足背动脉或拟行趾—指动脉吻合者可解剖跖底动脉），双侧趾神经，伸屈肌腱。按缺损长度，均取第二足趾。移植第二趾行趾动脉—指总动脉、指蹼间静脉—足背静脉、趾固有神经—指固有神经。

随访：根据以下标准：国际标准评定神经修复、Deiion(1976年) 评定两点辨别觉、Eaton(1975) 评定关节总主动活动度（TAM）^[1]进行评定。结果：感觉恢复至S2+者2例，S3者3例，S3+者70例；指腹两点辨别觉：大于7mm1例，5—7 mm2例，3—5 mm69例，小于3 mm3例。运动：TAM大于75%72例，大于50%3例，小于25%0例。

2 护理

2.1术前护理 ：

2.1.1心理护理  了解患者的心理状态，进行针对性疏导，讲解手术成功病例，消除其疑虑和恐惧心理，增强治疗信心。必要时应用镇静药物如亚冬眠疗法，以防血管危象的发生。

2.1.2供、受区准备 （1） 检查供、受区皮肤有无炎症、皮癣和疤痕。本组有2例湿疹、5例足癣患者，均对症治疗后手术，无1例发生血管危象。（2）注意动脉搏动及静脉充盈情况，避免进行供区血管的穿刺、输液等操作。（3）用超声多普勒测听动脉，以便准确了解足背动脉、第一跖背动脉类型，防止血管危象的发生。本组6例患者有血管变异，术后2例发生动脉痉挛，经积极解痉处理后好转。（4）术前3天每日用温水清洗供、受区皮肤2次，尤其应注意彻底清洗趾甲、甲缝的污垢。

2.2 术后护理

2.2.1  一般护理   再植术后的患者应安排在安静、舒适、空气新鲜的病房内并需卧床1周左右。以软枕垫高患手约30℃，使之略高于心脏水平，以维持稳定有效的循环血量，并利于静脉淋巴的回流及减轻局部水肿；患手上方放置以60W旁照灯照射，距离为上方40cm左右，维持局部温度并便于观察患指血运变化；病区内严禁吸烟，以防止再植手指血管痉挛。

2.2.2 再造指血运观察：（1）指体色泽及张力：指体的色泽是再造术后主要的观察指标，正常应为潮红色或近似肤色，指腹张力正常与健指相等或稍高，如为苍白色且张力降低，说明再造指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起；如为暗紫色且指腹张力加大，说明静脉回流障碍。（2）指体温度：正常术后患指与健指温度基本相同或低1~2℃,如低3~4℃或更低则说明血循环出现障碍。（3）毛细血管充盈试验：用手指或竹签按压指腹或指甲时，受压的指体由潮红转为苍白色，移去手指后恢复原状示毛细血管充盈现象正常，时间为1~2s。如充盈现象迅速且指体呈暗紫色则示静脉回流障碍，如充盈现象消失或指腹弹性降低则提示动脉供血障碍。（4）指端小切口放血试验：正常再造指指端用小尖刀切口后立即有鲜红色血液渗出，如切开后创口不出血或经用力挤压才有少许血液渗出则表示动脉供血障碍，如切开后先有暗紫色血液较迅速流出，其后很快转为鲜红色则提示静脉回流障碍。

2.2.3  血管危象及处理（1）动脉痉挛和栓塞：常发生于术后1~3天内，尤以术后24小时内多见^[2]。临床表现为指体苍白，或呈浅灰色，指温下降，指腹瘪塌，无毛细血管充盈现象，指端侧方切开不出血。处理方法：查找原因。如室温较低，患者或寒冷时应采取保温措施；因疼痛所致者，应注射镇痛剂；应用婴粟碱或其他血管解痉药，并严密观察指体变化情况，一般20~30分钟动脉痉挛即可缓解。经上述处理，指体仍无变化时，应怀疑为动脉栓塞，即考虑手术探查。（2）静脉栓塞：临床表现为指体由红润变为紫红或暗红，指温下降，毛细血管充盈现象消失，指腹张力明显增高，指端侧方切开后先流出暗紫色血液，后流出鲜红色血液。处理措施：抬高患手，拆除部分皮肤缝线或指端小切口少量放血，必要时手术探查。本组有9例患者发生血管危象，2例为动脉痉挛，5例为动脉栓塞，2例为静脉栓塞，均经抗痉挛、血管探查，挽救了再造指。

 &